Denne artikel er inspireret af mine undersøgelser i forbindelse med de kulturelle forskelle, som sproget kan udgøre, og særligt konsekvenserne af disse forskelle i mødet med sundhedssektoren. Min interesse for området blev skærpet i løbet af efteråret 2010, hvor pressen løbende bragte indlæg med eksperter, der kommenterede og kritiserede de mulige konsekvenser for patientsikkerheden som følge af en kommende stramning af finansieringen af tolkebistand, da der indføres brugerbetaling i sommeren 2011 . Stramningen fremgår af Finanslov for 2011[1] , og er formuleret således:
”De offentlige udgifter til fremmedsprogstolkning skal nedbringes. Efter den gældende lovgivning skal regionerne fra 1. juni 2011 opkræve gebyr for tolkebistand, der ydes til personer, der har boet her i landet i mere end 7 år, i forbindelse med behandling på sygehus og hos alment praktiserende læge og speciallæge.
Derfor har jeg arbejdet med at undersøge følgende spørgsmål nærmere:
- Hvilke konsekvenser vil og kan denne stramning få for sundhedspersonale samt grupper af indvandrere, flygtning m.fl., som har brug for tolkebistand?
- Hvad kan tolken bidrage med udover den sproglige oversættelse?
Baggrunden for brugerbetaling af tolkebistand
Det oprindelige grundlag for brugerbetaling af tolkebistanden i sundhedsloven blev i december 2010 foreslået strammet yderligere i forbindelse med finanslovsforhandlingerne, da grænsen for brugerbetaling blev foreslået sænket fra 7 til 4 års ophold i Danmark, hvilket dog ikke blev en realitet. Der er dog taget forbehold i loven for at visse forhold kan forringe muligheden for at tilegne sig et nyt sprog fx personer med handicaps, traumer m.m., som dermed undtages for gebyret.
Det ændrer dog ikke på de konsekvenser, som de involverede læger, tolke m.fl. forudser, da stramningen i sig selv er omfattende. Tværtimod kan man måske driste sig til at forudse en skærpet situation, da det nu vil gælde flere personer end i det oprindelige oplæg.
Netop stramningen stiller spørgsmålstegn ved nødvendigheden af tolkens kompetencer og bidrag i konsultationen mellem læge og patient, hvor sproglige og kulturelle barrierer kan mudre både lægens diagnose og patientens forståelse af diagnose og behandling. Der er allerede dokumenteret en række erfaringer om fordele og ulemper ved brugen af tolke på dette område i form af rapporter og arbejdsnotater, og det materiale vil jeg inddrage i denne artikel om tolkenes bidrag i den udfordrende situation, som en konsultation er på tværs af sproglige og kulturelle barrierer.
Forskel på helbred og adfærd
Min undersøgelse tager bl.a. afsæt i ”Arbejdsnotat: Sundhed blandt etniske minoriteter…” fra 2007 som viser, at gruppen af etniske minoriteter har en anden opfattelse af sundhed og brug af sundhedssektoren end etniske danskere. Notatet er baseret på data fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen fra 2005, men med et særligt fokus på etniske forskelle. Og en række forskelle er der, hvis man ser nærmere på tallene og konklusionerne fra notatet:
- 35 % af de ikke-vestlige indvandrere vurderer deres helbred som godt, mens kun 19 % af etniske danskere er af den overbevisning omkring deres helbred.
- Der er ikke bemærkelsesværdig forskel på patienter med langvarige sygdomme, gener pga. smerter eller brug af smertestillende medicin blandt de to grupper.
- Derimod er der en hyppigere forekomst af patienter med diabetes, migræne, kronisk angst, depression og andre psykiske lidelser blandt ikke-vestlige indvandrere.
- 14-15 % flere af ikke-vestlige indvandrere, især kvinder, benytter sig oftere af sundhedsydelser som konsultationer hos den praktiserende læge end etniske danskere. Dog omfatter det ikke helbredsforebyggende undersøgelser.
- Uønsket ensomhed og manglende socialt netværk i forbindelse med sygdom er fire gange mere udbredt blandt ikke-vestlige indvandrere, og særligt blandt kvinderne.
På baggrund af undersøgelsen fra 2005 og arbejdsnotatet fra 2007 kan det altså konstateres, at der er kulturelt betingede forskelle både hvad angår patienternes helbred, men også hvad angår brugen af sundhedsydelser og de sociale relationer og netværk i forbindelse med sygdom. Dermed stilles lægen og sundhedspersonalet i nogle anderledes udfordrende situationer, der ikke kun omfatter formidlingen af diagnose og eventuel behandling, men også mere kulturelt betingede faktorer spiller ind i mødet mellem læge og patient, og måske endda i behandlingen.
Der er altså ikke kun tale om informationsformidling i sundhedssektorens kontakt med gruppen af etniske minoriteter, men også om kulturformidling på flere planer. Kulturformidling, som kræver viden og erfaring med netop patientens oprindelsesland og dets kultur. En viden, som ikke kan generaliseres, men hvor skikke, historie, adfærd, sproglige billeder m.m. kan have stor betydning for patientens sikkerhed og helbred, og dermed for lægen og sundhedspersonalets arbejde.
Dokumenterede forudsigelser
Nogle af de konsekvenser som vil og kan opstå i situationer, hvor der opstår forståelsesmæssige problemer, vil bl.a. være utilsigtede hændelser i behandlingsforløbet og decideret fejlbehandling, hvilket der allerede nu er erfaringer med. Fra Temarapport 2007[2] fx nævnes problemer med identificering af patienter, korrekt brug af medicin, at fremmøde fastende til en operation, forståelse af diagnose som fx HIV-positiv i stedet for HIV-negativ m.fl. Sådanne eksempler nævnes også i en publikation fra Indvandrermedicinsk Klinik[3] og i en artikel fra Information[4] , hvor flere læger påpeger de risici de kommende besparelser kan medføre.
Derudover kan der ved brug af inhabil, men gratis tolkehjælp som fx børn, venner m.m. uden viden på området, opstå misforståelser vedr. diagnosticering og behandling, tilbageholdelse eller forglemmelse af vigtige oplysninger ligesom patientens krav på diskretion vil blive overskredet. Dermed sættes både patient, læge og den uprofessionelle tolk i en etisk uforsvarlig situation, og patientens ligestilling i forhold til andre danske patienter tilsidesættes.
På trods af patientens indgående dansk-kundskaber og kendskab til dansk sprog og kultur kan der også opstå kulturelle misforståelser hos både læge og patient. Det kan være særlige betegnelser, som der ikke stilles spørgsmålstegn ved og som forventes forstået. Det kunne fx være omtalen af en kvindes overgangsalder, nedtrykthed og ensomhed. Der kan derfor være begreber, symptomer m.m., som slet ikke forstås eller italesættes af patienten som følge af en anden kulturel baggrund. Netop i denne situation kan tolken bidrage til både sproglig og kulturel formidling, og dermed mindske den kulturelle afstand og skærpe den kulturelle opmærksomhed.
Tolkens vigtige rolle i konsultationen og behandlingen
Tolken udfører mere end blot oversættelse og formidling læge og patient imellem, og bistår derfor bl.a. sundhedspersonalet med en alsidighed, som kan være essentiel i konsultationen, og som dermed kan medvirke til at sikre patientens behandling, ligestilling og sikkerhed i mødet med sundhedsvæsnet.
Den føromtalte erfaringsopsamling fra Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital ”Kun en tåbe frygter ikke sproget”[5] omhandler erfaringer fra ca. 350 patientforløb, hvoraf 85 % af konsultationerne er gennemført med tolkebistand. I 50 % af de henviste tilfælde spiller PTSD (Post-traumatic stress disorder) en stor rolle, og der er ofte ikke er stillet en diagnose på henvisningstidspunktet. Patienternes manglende dansk-sprogede fundament og sociale netværk betyder, at de berørte patienter er meget dårligt stillet i konsultationen, og dette forværres blot jo værre deres helbredsmæssige tilstand. Rapportens mål, er at kortlægge tolkene arbejdsforhold og rolle, men ud af materialet er der også kommet en beskrivelse tolkens rolle i et sundhedsmæssigt perspektiv, som jeg finder det relevant at inddrage i denne sammenhæng.
Tolkene bør ikke betragtes som en objektiv oversættelsesservice, men som personer med viden, historik og kulturelle tilhørsforhold, som ofte er mere komplekse end vi almindelige danskere kan sætte os ind i. Efterrationalisering over oplevelser under krige, besættelser m.m. spiller ind, og påvirker tolken ligesom patientens taknemmelighed og afhængighed af en person, som forstår dem både sprogligt og kulturelt kan skabe penible situationer både i og udenfor tolkesituationen.
Tolkerollen indbefatter både kompetencer som mægler mellem læge og patient, som tolker af kønsrollemønstret, hvis fx et ægtepar er mødt op til konsultation og som hindring, hvis der er tale om historiske barrierer fx tyrkere og kurdere imellem, bosniere og serbere imellem, mand og kvinde imellem osv. Dermed skal tolken meget hurtigt vurdere situationer fra gang til gang, og sikre, at den mest hensigtsmæssige konsultation skabes for patienten. Det kan dog betyde ventetid, misforståelser og irritation fra fx sundhedspersonalet grundet forsinkelser i processen. Men det tydeliggør, at tolkens kompetencer rækker langt ud over den sproglige assistance og formidling, og i høj grad stiller krav til tolkens sproglige og kulturelle kompetencer, basisviden om sundhed og sygdom samt menneskelige forståelse og empati – viden og kundskaber som ikke kan tillæres.
Denne fremstilling af tolkens rolle er idealtypisk, og der kan være problemer med brugen af tolke. Problemer, som er betinget af religiøse, historiske og etniske konflikter i oprindelseslandet eller – området, men det underminerer ikke behovet for en både sproglig og kulturel facilitator i konsultationen.
Resultater og konsekvenser
Mange elementer spiller sammen og skaber den kulturelle kompetence hos den enkelte. Noget er baseret på individets ønske og interesse, mens andet påvirkes og udvikles i mødet med andre kulturer. Men spørgsmålet er hvor meget man kan forvente af sundhedspersonalet, hvis de samtidig skal være fagligt dygtige. Og hvor langt de i så fald kan komme både i behandlingen og i deres egen udvikling, hvis ikke de nødvendige sproglige kompetencer og den kulturelle viden, som en tolk er i besiddelse af, er tilgængelige i situationen og derfor ikke kan formidles til den sundhedsfaglige person? Netop her har tolken specialiseret viden og anvendelige værktøjer, der kan opklare og forbedre konsultationen for alle parter. Men grundet besparelser fratages en lille gruppe af patienter denne sikkerhed, medmindre de selv betaler, hvilket underminerer tanken om ligestilling blandt patienterne.
Hvis man dertil inddrager risikoen for fejlbehandling, den svækkede patientsikkerhed og patientens krav til diskretion, som enhver anden dansk patient har ret til og regner som en selvfølge, kan det undre, at man finder det forsvarligt at iværksætte en sådan stramning.
Finder patienten ikke tolkebistand nødvendigt eller kender patienten ikke til ordningen med brugerbetaling af tolkebistand, kan der opstå situationer, som tager fokus væk fra det oprindelige formål, nemlig selve patientens tilstand og behandling. I værste fald kan brugerbetalingen måske betyde, at nogle patienter i gruppen vælger ikke at gå til lægen, og derfor ikke bliver behandlet for deres sygdomme. De kommende stramninger kan også stille lægen i en svær situation for hvem skal vurdere behovet og på hvilken baggrund? Kender lægen ikke patienten i forvejen, kan der opstå en prekær situation, hvis lægen uopfordret bestiller en tolk, og der slet ikke er behov for det. Hvem skal så betale regningen? Men ikke desto mindre er det sket på trods af allerede eksisterende erfaringsmateriale i form af rapporter, artikler m.m. omkring de sproglige problemer og denne gruppes anderledes adfærd og den dokumenterede nødvendighed af tolkebistand. Man kan så stille sig selv det spørgsmål, om det er en acceptabel pris for at motivere til at lære at tale dansk? Det er i hvert fald en af de grundlæggende motivationer for at iværksætte denne stramning[6] .
Man kan stille sig selv det spørgsmål, om den kommende stramning ikke nødvendiggør en styrkelse af sundhedspersonalets kulturelle kompetencer og opmærksomhed? I sig selv er det en positiv udvikling, men på hvilken bekostning? – og hvorfor, når man kan få gavn af professionelle tolkes specialistkompetencer.
Litteraturliste
Aftaler om Finansloven for 2011, lokaliseret den 26.12.2010 http://www.fm.dk/Publikationer/2010/Aftaler%20om%20finansloven%20for%202011.aspx
Bekendtgørelse af Sundhedsloven, lokaliseret den 26.12.2010 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=135206&exp=1
Nielsen, D., Svabo, A., Korsholm, K. og Sodemann, M. Kun en tåbe frygter ikke sproget. Indvandrermedicinsk Klinik. Odense Universitetshospital.
Rottbøll, E. (31.10.2010) ”Læger: Besparelser på tolke kan koste liv”. Information. København
Rytter Hansen, A. og Kjøller, M. Arbejdsnotat: Sundhed blandt etniske minoriteter. Resultater fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 (SUSY-2005). Statens Center for Folkesundhed, SDU, 2007. Lokaliseret den 26.12.2010 på http://www.si-folkesundhed.dk/upload/0122_arbejdsnotat_etniske_minoriteter.pdf
Temarapport 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter. Sundhedsstyrelsen, København. November 2007. Lokaliseret den 26.12.2010 på http://www.sst.dk/publ/Publ2007/EFT/DPSD/Sprogproblemer_temarapport.pdf
Noter
[1] ”Aftale mellem regeringen og Dansk Folkeparti om genopretning af dansk økonomi”, ”Bekendtgørelse af Sundhedsloven af 13. juli 2010” og ”Aftaler om Finansloven for 2011 af december 2010”
[2] ”Temarapport 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonale og fremmedsprogede patienter”
[3] ”Kun en tåbe frygter ikke sproget”
[4] ”Læger: Besparelser på tolke kan koste liv” ”Kun en tåbe frygter ikke sproget”
[5] ”Kun en tåbe frygter ikke sproget”
[6] ”Læger: Besparelser på tolke kan koste liv”
Skriv et svar